2021年11月3日23时43分左右，在海淀区四通桥东南角北京地铁12号线工程土建施工05合同段5号竖井发生一起高处坠落事故。莘县东升建筑劳务有限公司（以下简称：莘县劳务公司）工人张**驾驶电动三轮车，在5号竖井3层横通道内清运渣土过程中，电动三轮车装载渣土自东向西倒车行驶至竖井3号通道洞口处，冲过设置在横通道西侧地面的拦阻槽钢,张**随同电动三轮车一起坠落至竖井底部，坠落高度约9.13米。现场人员立即拨打999急救电话，999急救人员到场后确认张**已死亡。
依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，该事故发生在生产经营单位的生产经营过程中，是一起生产安全事故。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》的相关规定和区政府授权，区应急管理局会同市公安局公共交通安全保卫分局、区总工会、区人力社保局、区住建委等有关部门组成事故调查组，按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效和“四不放过”的原则，对事故展开调查处理，并委托具备相关资质的第三方机构对事故发生原因进行技术鉴定，同时邀请区纪委区监委参与事故调查。
一、事故基本情况
（一）工程相关情况
北京地铁12号线工程建设单位是北京市轨道交通建设管理有限公司。北京地铁12号线工程土建施工05合同段承建单位是中铁一局集团第二工程有限公司（以下简称：中铁一局二公司），工程内容为：人民大学站、人民大学站-大钟寺站区间，一站一区间；合同总价款约为7.57亿元。北京地铁12号线工土建施工监理03合同段的监理单位是北京赛瑞斯国际工程咨询有限公司（以下简称：赛瑞斯公司），工程内容为：人民大学站（含）-马甸站（含）（除北太平站）之间的车站、区间范围内土建施工承包人实施的全部监理工作，中标价约为4572.93万元。土建施工05合同段的施工内容在该监理合同的监理范围之内。12号线土建施工05合同段的车站主体工程劳务单位是莘县劳务公司，合同分包范围为：人民大学站主体工程（含竖井、横通道、风道）土建劳务；作业内容包括：人民大学站主体工程竖井土方、暗挖土方等相关所有工作，包括但不限于安全文明施工、绿色施工所需工作等；合同总价款约为6282.55万元。
（二）事故单位情况
1.赛瑞斯公司为有限责任公司（法人独资），法定代表人曹**，注册资本2000万元，成立日期是1995年10月16日；经营范围为：可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务。2018年6月27日，取得工程监理综合资质。
2.中铁一局二公司为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人李**，注册资本为3.01亿元，成立日期是2000年12月11日。2021年5月10日，取得市政公用工程施工总承包壹级和建筑工程施工总承包贰级资质;2019年8月19日，取得安全生产许可证。
3.莘县劳务公司为有限责任公司，法定代表人王**，注册资本为2660万元，成立日期是2008年5月22日。2017年4月13日，取得模板脚手架专业承包不分等级资质；2020年5月29日，取得安全生产许可证。
（三）现场勘验情况
事故地点位于海淀区四通桥东南角地铁12号线05合同段5号竖井，事故电动三轮车系从三层横通道坠落至竖井底部。经现场勘查，三层横通道为东西走向，高约3.72米，宽约4米，通道北侧墙壁有照明用的灯管，其与5号竖井连接的洞口距离竖井底部约为9.13米。三层横通道洞口处设置了一道南北走向，宽约2米、高约1.1米对开的防护栅栏门（倾倒渣土时栅栏门向通道方向打开），栅栏门两侧为竖向槽钢门框，槽钢门框两侧至通道侧壁间均设置有防护栏，两侧槽钢门框之间在地面处设置有一根长约2米、高约0.25米的槽钢作为拦阻门槛；槽钢门框之间距地面高约1.46米处设置有一道水平拦阻铁链,铁链端头处装有可摘挂的挂钩（事故发生时，该拦阻铁链一侧已摘钩，垂于地面）。事故电动三轮车发生坠落后部分解体，现场人员已将其残骸收集至5号竖井地面东侧。该三轮车为京矿牌，型号为ZDS7D35DH，在莘县劳务公司备案为07号车，车架号是2018052512。该车体宽约1.25米，车架距地面高约0.4米，翻斗已与车身脱离，车把坠落过程中已解体，并与转向轴分离。车斗顶升装置液压杆已断裂且未打开。
二、事故经过及抢险救援情况
2021年11月3日中午，莘县劳务公司暗挖班组长尤某某安排孙**、孔**、张**等3人到5号竖井3层横通道内进行清运渣土和切割工字钢的工作，其中焊工孔**负责切割工字钢，孙**为电动三轮车驾驶员，负责驾驶电动三轮车倾倒渣土，普工张**负责装载渣土。晚饭后，上述3人回到三层横通道内继续施工作业。当孙**离开现场上厕所期间，张**擅自驾驶电动三轮车继续作业。据现场监控视频显示：23时43分左右，5号竖井三层横通道洞口防护栅栏门处于打开状态，拦阻铁链垂于地面，张**驾驶电动三轮车，倒车冲过5号竖井三层横通道洞口地面拦阻槽钢门槛，坠落至5号竖井底部。当孙**从厕所回到施工现场后，发现电动三轮车不在原停放处，经寻找发现张**和电动三轮车已坠落至5号竖井底部，坠落高度约9.13米。现场人员立即拨打999急救电话，999急救人员到场后确认张**已死亡。事故造成直接经济损失约95万元。
死者基本情况：
张**，住址在山东省莘县。
经查，发生事故的电动三轮车由莘县劳务公司购买，用于工程施工中运输渣土和施工材料。2018年11月8日，电动三轮车进场，并通过了监理单位的进场验收。据电动三轮车司机孙**对事故电动三轮车技术状况的描述、莘县劳务公司提交的2021年11月1日的电动三轮车保养检查记录以及第三方鉴定机构出具的事故电动三轮车鉴定结论显示，发生事故的07号电动三轮车在事故发生前，各项性能指标正常，可排除因车辆故障导致事故发生的可能。
中铁一局二公司项目经理部制定了《电动三轮车安全使用管理制度》，其中第三条明确指出：“在作业过程中，未经带班人员安排，所有人员不得私自驾驶三轮车，严禁未经培训，私自驾驶。”孙**经电动三轮车驾驶员培训合格，取得了中铁一局二公司项目经理部发放的场内机动车驾驶资格。张**接受了安全技术交底（表AQ-C1-5），其中针对性交底第3条规定：“运输车辆必须符合安全管理规定；操作人员必须持证上岗，严禁无证驾驶。”但张**未经过电动三轮车驾驶员培训，未取得中铁一局二公司项目经理部发放的场内机动车驾驶资格。
事故发生后，现场有关单位和区政府相关部门在应急救援过程中，应急值守到位，应急响应迅速，信息报送渠道通畅，信息流转及时有效，现场救援处置措施得当，救援力量配备充分，善后工作及时有效，对事故信息和舆情进行了有效的管理。
三、事故的原因和性质
事故调查组依法对事故现场进行了认真勘验，并查阅了有关资料，对事故涉及的相关人员进行了询问，结合公安机关出具的死亡证明和具备相关资质的第三方机构出具的技术鉴定报告，查明了该事故的原因和性质。
（一）事故直接原因
张**安全意识淡薄，未经过电动三轮车培训，未取得驾驶资格，违规驾驶电动三轮车运送渣土过程中操作不当，电动三轮车在5号竖井三层横通道洞口倒车时，冲过拦阻槽钢门槛坠落至5号竖井底部，造成事故。
（二）事故间接原因
1.莘县劳务公司作为该项目劳务单位，疏于对本单位从业人员的督促、管理，致使未经过电动三轮车培训，未取得驾驶资格的从业人员违规驾驶电动三轮车运送渣土，导致事故发生。
2.中铁一局二公司作为该项目的承建单位，疏于对施工现场电动三轮车使用情况的检查，未及时发现并制止未经培训，未取得电动三轮车驾驶资格的施工人员擅自驾驶电动三轮车的违规行为，最终引发事故。
（三）事故的性质
鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，事故调查组认定，这是一起因从业人员违规驾驶电动三轮车、作业现场安全管理缺失而造成的一般生产安全责任事故。
四、事故责任分析及处理意见
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律、法规的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列个人和单位应当承担相应的责任，并提出如下处理建议：
（一）张**安全意识淡薄，未经过电动三轮车培训，未取得驾驶资格，违规驾驶电动三轮车从事渣土运送作业，其行为违反了安全技术交底（表AQ-C1-5）中针对性交底第3条：“运输车辆必须符合安全管理规定；操作人员必须持证上岗，严禁无证驾驶。”和《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：“从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。”的规定，事故调查组据此认定张**对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，故不再追究其相关责任。
（二）莘县劳务公司作为该项目劳务单位，疏于对本单位从业人员的督促和管理，致使未经过电动三轮车培训，未取得驾驶资格的从业人员，违反运输车辆操作人员必须持证上岗的规定，擅自驾驶电动三轮车，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”的规定，事故调查组据此认定莘县劳务公司对事故发生负有管理责任。并建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项和北京市安全生产行政处罚自由裁量基准的相关规定，对莘县劳务公司处以三十万元以上七十万元以下罚款的行政处罚。
（三）中铁一局二公司作为该项目承建单位，疏于对施工现场电动三轮车使用情况的检查，未及时发现并制止未经培训，未取得电动三轮车驾驶资格的施工人员擅自驾驶电动三轮车的违规行为，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款：“生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。”的规定。事故调查组据此认定中铁一局二公司对事故发生负有相应管理责任。并建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项和北京市安全生产行政处罚自由裁量基准的相关规定，对中铁一局二公司处以三十万元以上七十万元以下罚款的行政处罚。
五、整改措施及建议
1.事故调查组建议区应急管理局责成莘县劳务公司深刻吸取事故教训，加强对本单位从业人员的教育，依法督促从业人员严格执行本单位电动三轮车安全使用的相关规章制度和安全操作规程，杜绝未取得电动三轮车驾驶资格的从业人员违规驾驶电动三轮车，防止类似事故的再次发生。
2.事故调查组建议区应急管理局责成中铁一局二公司深刻吸取事故教训，加强对施工现场电动三轮车使用情况的检查，及时发现并制止违规驾驶电动三轮车冒险作业的行为，防止类似事故再次发生。